2021년 1월에 기스트 의심 진단을 받고 2월에 개복수술을 한지 벌써 2개월이 되어 갑니다. 지금은 거의 회복이 된 상황인데 오늘은 저도 궁금해했던 부분인 위장관 기질 종양(기스트, GIST) 암 보험금과 관련된 이야기를 해보도록 하겠습니다. 결론부터 말하면 저는 단 번에 보험금을 수령했는데요 이 부분과 관련해서 몇 가지 알아두면 도움이 되는 정보를 드리도록 하겠습니다.
우선 제가 겪은 개복수술 후기를 먼저 읽어보시는 것도 도움이 될 수 있기 때문에 이전에 쓴 글 몇가지를 연결해 놓겠습니다. 제가 직접 겪은 후기면서 기스트 환우회에 올라온 다양한 사례와 정보를 정리한 글이기 때문에 도움이 되실 겁니다.
기스트 암 보험금 또는 위장관 기질 종양 관련 글을 찾다 보면 온통 "손해사정사"를 통해서 올라온 글들 뿐인데 사실 조금만 공부하면 굳이 손해사정사를 쓰지 않아도 되는 부분이 있기 때문에 오늘 이 글을 꼼꼼하게 잘 확인해 보셨으면 좋겠습니다.
위점막하종양에서 위장관기질종양(GIST,기스트) 수술한 후기
비슷한 질병 때문에 걱정이 많은 분들을 위해서 작년에 위내시경을 하고 위점막하종양 진단 후 대학병원에서 위장관기질종양(기스트라고 합니다=GIST) 의심으로 개복 수술한 후기를 작성해 보려
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위 기스트(GIST,위장관기질종양) 개복수술 후 회복 및 관리
위장관기질종양 혹은 위장관기질성종양(위장관간질성종양)등으로 불리는 GIST(gastrointestinal stromal tumors,기스트)는 흔치 않은 질병으로 위장관 연동 운동을 조절하는 "카할세포"에서 기원하는 종
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★목차
1. 기스트 암 보험금 현재 기준
2.D코드도 암 보험금을 받을 수 있을까?
3. 알아두면 도움되는 기스트 암 보험금 정보
저는 위장관 기질 종양에 대해서 잘 아시는 교수님이 수술을 하셨기 때문에 어렵지 않게 C 코드(C1699)를 받아서 보험금도 한 번에 받을 수 있었습니다. 보험사가 중소형 보험사라서 사실 약간 걱정을 하고 손해사정사를 써야 하는가?라고 생각도 했었는데 별 트러블 없이 한 번에 받아서 그나마 위안이 되었습니다.
아직 수술 전이나 치료 전이라면 치료에 전념을 하시고 진단 결과가 나오면 진단서와 조직검사결과지를 가지고 기스트 암 보험금을 신청하시기 바랍니다.
▶1. 기스트 암 보험금 현재 기준
현재까지 카페에 공식적으로 올라온 기준은 미 국립보건원(NIH) 2010년 자료를 기준으로 양성, 경계성, 악성을 구분하고 이 기준으로 보험금을 청구하고 있습니다.
다만 2021년 기준으로 모든 기스트가 악성신생물로 암 판정을 받는다는 내용이 있어서 이 부분도 추가적으로 정리를 해보도록 하겠습니다.(2021년 이전에 D코드로 경계성 종양 보험금을 받은 분이 암 보험금을 청구해서 다시 받았다는 후기도 있는데 명확한 것은 아니라서 확인은 필요한 상황입니다-일종의 과도기죠)
이 표를 보시면 본인이 쉽게 암보험금을 받을 수 있는지 아니면 암보험금을 받기 위해서 좀 더 자료를 보강을 해야 하는지를 알 수 있습니다.
저는 원발부위가 위(상부)였고 크기는 6.5cm로 5 초과 10 이하로 분류되었고, 세포분열수는 5/50 HPF이하였습니다. 저위험 악성으로 C 코드 C1699를 받아서 암 보험금을 청구했습니다.
암으로 진단을 받았음에도 여러 글에서는 암으로 인정받지 못한다는 글을 읽은 상황이라서 병원에서 신청한 암 특례 산정 서류를 사진 찍고 건강보험공단에서 보내준 암 산정특례 관련 카톡까지 첨부를 해서 보험금을 청구했습니다.
보험사는 최대한 어필할 수 있는 자료들을 많이 첨부해서 보내면 고객을 우습게 보지 않습니다. 다만 C 코드라면 그냥 서류를 접수했어도 암 보험금을 받았을 것 같은데... 제가 워낙 예민하고 꼼꼼한 편이라서 몇 가지 추가 자료를 더 보내서 확실하게 매듭을 지었습니다.
표를 보시면......
C 코드의 기준이 원발부위에 따라서, 크기에 따라서, 세포분열수에 따라서 달라지는 것을 볼 수 있습니다. 다만 위에서 원발 한 종양이 2cm가 안 되는 경우에는 수술을 하지 않고 추적관찰을 하는 경우가 많아서 저기 표에서 양성으로 표시가 되었는데 그조차도 확인을 하지 않는 경우가 많다는 것은 알아두시면 도움이 됩니다.
하지만
위가 아닌 다른 원발부위에 생긴 기스트는 기본적으로 크기와 무관하게 경계성 진단이 기본입니다. 가장 논란이 되는 부분은 바로 경계성인 D37코드인데... 이 부분에 대해서는 아래에 좀 더 자세하게 다뤄보도록 하겠습니다.
일단 이 표를 적용해 보시고 기준으로 삼되 만약 D코드라면 2021년 새롭게 적용된다고 하는 기준에 관심을 가지고 암보험을 적용받을 수 있도록 노력을 해야겠습니다.
D코드의 경우 일단 본인이 최대한 노력을 해보시고 안되면 손해사정사(2021년 변경된 내용을 알고 있는 분)의 도움을 받으시면 됩니다.
두 테이블은 미국 NCCN에서 가져온 자료로 하나는 구글 번역으로 번역을 한 것이고 하나는 원문 그대로 가져온 것입니다. 처음 제가 올려드린 내용과 동일한 내용입니다.
현재 이 자료는 보험사에서도 인정하는 자료이기 때문에 이 기준으로 C 코드를 받을 수 있다면 기스트 암 보험금은 어렵지 않습니다.
▣ 문제가 되는 부분
흔하지는 않지만 기스트에 대해서 잘 모르는 의사가 진료를 하고 진단까지 했을 경우 이 표에 따라서 C 코드가 부여가 되어야 하는데 D코드를 부여하는 경우가 있습니다. 이런 사례는 가끔 볼 수 있는데 보험사는 1차로 진단서를 보고 판단으로 하기 때문에 코드가 잘 못 부여되었다면 근거자료를 가지고 의사에게 C 코드로 정정해서 진단서를 받아야 합니다.
의사가 잘 몰라서 D코드를 받은 경우에 보험사는 이것이 암이라는 것을 알아도 의사의 코드를 기준으로 암 보험금을 지급하지 않고 경계성종양으로 보험금을 지급한 사례가 종종 있습니다. 그래서 위의 표가 중요하다는 것입니다.
그런데....
2021년 기준으로 이제는 모든 기스트가 암으로 인정받는다는 글이 환우회에 올라와서 확인이 필요한 상황입니다. 기스트 환우회 카페는 아래에 연결을 해 두었는데 꼭 회원가입을 해서 확인을 해야 합니다.
우선 간단하게 내용을 말씀드리자면
"8차 한국 표준질병사인분류 코드"에 따르면 Gastrointestinal stromal tumor 관련 변경사항은 <제4편> 신생물의 형태 분류에서 개정되었는데 해석하면 모든 기스트는 크기나 세포분열에 관계없이 C 코드를 부여한다는 내용입니다.
혹시라도 D코드를 받았다면 이 부분을 가지고 담당의사와 상담을 해서 코드를 수정해야 할 것 같습니다.
▶2.D코드도 암 보험금을 받을 수 있을까?
2000년 초반까지만 해도 위장관 기질 종양(기스트)은 사례도 많지 않고 위험성도 알려지지 않아서 암이 아닌 경우로 분류가 되는 경우가 많았고 지금은 표적치료제로 쓰이는 글리벡이나 다른 치료제도 없던 시절이라서 엄청 어려움을 겪었습니다.
병에 대한 정확한 지침이나 치료에 대한 매뉴얼 등이 없던 시절이었기 때문에 당연히 보험사도 암으로 인정을 하지 않는 일이 태반이었습니다.
그러다 보니 현재는 C 코드로 암환자 등록이 되는 경우도 당시에는 D코드로 경계성종양으로 분류가 되어서 보험금을 적게 지급을 받았습니다.
물론 아직도 논란의 여지가 있는 부분이 있지만 현재 D코드를 포함한 모든 기스트가 C코드로 진단이 되어서 악성신생물로 암 보험금을 받을 수 있다는 내용이 2021년 부터 언급이 되고 있기 때문에 일단 코드를 불문하고 기스트 진단을 받으신 분들은 포기하지 마시고 암보험금을 받을 수 있는 방법에 대해서 확인을 해보셔야 합니다.
현재 한국 GIST 환우회에서는 이런 내용으로 활발하게 논의가 진행 중이고 과거보다 빈번하게 발생하는 이유로 의사들도 많이 변한 상황이기 때문에 우선 본인이 진료를 받는 의사가 기스트에 대해서 잘 알고 있고 또 치료 경험이 많은지를 확인해 보셨으면 좋겠습니다.
만약 현재 기스트 진단을 받았거나 의심이 되어서 검사를 받거나 예정인 분들은 꼭 기스트 환우회 카페에 회원가입을 해서 정보를 추가로 얻기 바랍니다. 물론 오늘은 제가 기본적인 내용을 정리할 겁니다.
다음 카페인데... 제가 다른 암 관련 환우회 카페도 다녀봤는데 이만한 곳이 없습니다. 기스트 환자나 환자의 가족이라면 꼭 이 곳에 회원가입을 해서 정보를 얻어가시고 또 본인의 경험도 공유하시기 바랍니다.
▣ 원래 D코드인데 C 코드를 받아서 암보험금을 수령했다는 분의 사례
위상부 1.2cm 세포분열 2로 C코드 진단을 받은 분입니다. 분당차병원에서 수술을 받은 분인데 그곳의 교수님이 변경된 내용을 미리 아시고 C 코드를 주셨다고 하네요 그분이 한국 기준이 변할 수 있도록 힘을 썼다는 내용도 있습니다. 카페에는 도움을 받은 손해사정사 연락처도 있네요^^
▶3. 알아두면 도움되는 기스트 암 보험금 정보
치료는 치료고 보험금은 보험금이니까 냉정하게 최선을 다해야 합니다. 우선 기본적으로 알아두면 도움이 되는 암보험금 관련 소비자가 알아야 하는 내용을 간단하게 몇 가지 확인해 보도록 하겠습니다.
▣ 가입 90일 이내는 암 보험금이 나오지 않는다
오래전 암보험에는 이런 내용이 포함되지 않은 보험도 있고 또 암보험마다 기준에 약간씩 차이가 있는데 우선 가장 흔한 경우를 말씀드리겠습니다.
중요한 것은....
본인이 암 보험 증서(모바일에서도 바로 확인이 되죠)에서 관련 내용을 꼼꼼하게 읽어보는 것입니다.
*대부분의 경우 가입 후 90일 이내 암 진단을 받으면 보험 적용이 되지 않는다.
*가입 후 90일 이내라면 경계성 종양 등 소액 암만 받을 수 있다
*가입 후 2년 이내 또는 1년 이내(보험마다 다름)라면 진단금의 50%만 받을 수 있다
간혹....
보험가입이 최근인 경우에 실사를 나온다는 경우가 있는데 이 경우 "의료기록 열람 동의서"를 받으러 오는 것인데 절대로 동의서에 사인을 해주면 안 됩니다. 이것은 암보험뿐만 아니라 모든 보험에서 동일하게 숙지해야 하는 내용인데
의료기록 열람 관련 동의서는 절대로 작성하지 마세요!!
필요한 서류는 말하면 직접 발급받아서 제출하겠다고만 하시면 됩니다. 열람에 동의하는 순간 온갖 꼬투리를 잡을 겁니다.
예전에 보험금 지급 담당자를 했던 손해사정사분이 보험사는 어떻게든 고객을 지치게 해서 보험금 수령을 포기하는 것이 목적이라고 하더군요... 개인정보 관련 사용 동의서는 동의해주지 마시고 집으로 오겠다는 것도 올 필요 없다고 하시면 됩니다.
다만 가입 전 병력에 대한 확인은 필수로 하는 경우가 있고 상황에 따라서 꼭 확인이 필요한 경우가 있기 때문에 이 부분에 대해서는 납득할 만한 이유를 듣고 동의를 해주셔야 합니다. 내용에 대한 확인은 필수입니다.
동의를 해주어야 하나 아니면 해주지 않아야 하나로 논쟁이 있는데.... 제 생각에는 동의를 해주지 말고 필요한 서류를 말하면 직접 발급받아서 주겠다고 하는 것이 나을 것 같습니다. 동의해주면 심지어 담당 의사를 찾아가서 따지기도 한다고 하네요....
현실은 C 코드를 발급받고도 보험사와 싸우는 분들이 많다고 합니다.
소비자가 할 수 있는 일은...
*내 병과 관련해서 최대한 어필할 수 있는 자료들을 모은다
*보험사가 횡포를 부린다고 생각이 되면 금감원 및 보험협회, 소비자보호원 등 할 수 있는 모든 민원을 제기하겠다고 엄포를 놓는다. 반응이 미지근하면 실제로 민원을 넣는다!!
참고로....
실비보험은 진료비 계산 영수증, 진료비 세부내역서, 입퇴원확인서, 진단서가 필요한데 이 중 진단서를 제외하고는 퇴원 시 원무과에 요청을 하시면 됩니다.
암보험의 경우 진단서와 조직검사결과지가 필요한데.. 수술을 하고 퇴원하기까지 조직검사 결과가 나오지 않는 경우가 많아서 다음 외래에 올 때 의사 선생님께 말씀을 드려서 발급을 해달라고 해야 합니다.
다만 퇴원할 때 조직검사 결과가 나온다면 미리 간호사실에 말해서 진단서를 요청하면 되고 조직검사 결과지도 간호사실에 미리 말해두면 됩니다.
저는 외래에 방문했을 때 필요한 서류를 이야기하라고 해서 이야기를 했고 담당의사와 진료를 할 때 진단서를 발급해 달라고 했습니다. 진단서는 의사에게 직접 말을 해야 합니다. 미리 몇 부가 필요한지도 생각해두시면 좋겠죠~
오늘은 기스트 암 보험금과 관련해서 몇 가지 도움이 될만한 내용을 간단하게 말씀을 드렸는데요... 우선 위에 연결해 드린 환우회 카페에 가입을 해서 도움을 받으시면 됩니다~
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